Logo Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

huiselijkgeweld.nl

Voldoende schakels, maar geen keten. Advies van de Commissie Diekstra inzake Haags gezinsdrama

04-05-2006

Beschrijving van een casus huiselijk geweld die speelde in november 2005 in Den Haag, waarin de man zijn vrouw en kinderen en zichzelf van het leven beroofde. Naar aanleiding van deze zaak werd een commissie in het leven geroepen, de Commissie Diekstra inzake Haags gezinsdrama, die als opdracht kreeg te onderzoeken wat er mis ging in de hulpverlening aan dit gezin.

Handelen binnen keten

De commissie moest onderzoek doen naar:
A: “De wijze waarop alle betrokken organisaties/instellingen in deze kwestie vooraf kennis droegen van relevante feiten en/of omstandigheden en op welke wijze die organisaties daarmee zijn omgegaan.”
B: “De wijze waarop alle betrokken organisaties/instellingen (onderling) kennis en/of ervaring in deze kwestie hebben uitgewisseld.”

Vier instellingen die het convenant Huiselijk Geweld hebben getekend zijn ook betrokken geweest bij de casus: Bureau Jeugdzorg, de Politie Haaglanden, De Waag en de Raad voor de Kinderbescherming. Het Openbaar Ministerie heeft het convenant niet ondertekend, maar heeft wel een intentieverklaring getekend. Het onderzoek richtte zich voornamelijk op de werkwijze van deze partijen inzake de casus.

De commissie komt onder meer tot de conclusie dat er geen ketenmanagement van deze casus heeft plaatsgevonden en dat er, voor zover de commissie heeft kunnen nagaan, ook geen instantie is geweest, die zich daarvoor uitdrukkelijk verantwoordelijk heeft gesteld of betoond. Een gevolg daarvan is weer geweest, zo concludeert de commissie, dat er geen of onvoldoende afstemming en samenballing van maatregelen of benaderingen heeft plaatsgevonden.

Functioneren van de keten

Daarna wordt ingegaan op de derde en vierde opdracht aan de commissie:
C: Nagaan of het convenant huiselijk geweld in voldoende mate noodzakelijke en/of gewenste hulpverlening waarborgt.”
D: “Mogelijke verbeterpunten voor te stellen i.c. lessen die uit deze zaak voor het toekomstig functioneren van het convenant zijn te trekken.”

De commissie is van oordeel dat het convenant zoals het thans is geformuleerd en functioneert, niet voldoende waarborgen verschaft voor de noodzakelijke informatie-uitwisseling tussen partners, adquate risico-taxatie, en de vereiste samenhang in en samenballing van hulpverlening, respectievelijk van (beschermings-)maatregelen in ernstige gevallen van huiselijk geweld.

Deze stellingname wordt beargumenteerd, en er worden aanbevelingen gedaan voor verbetering. Een van de aanbevelingen luidt dat wanneer sprake is van ernstig geweld of geweldsdreiging, één manager binnen de betrokken convenantpartners wordt aangesteld die de bevoegdheid heeft alle informatie over de casus op te vragen en te bespreken, de risicotaxatie professioneel te laten plaatsvinden en de coördinatie en regie uit te voeren.

Voor de volledige tekst van dit rapport:
pdf bestandVoldoende schakels, maar geen keten. (pdf, 230 Kb)


R.F.W. Diekstra, S.E. Krothuis, E.H. Oskam. Voldoende schakels, maar geen keten. Advies van de Commissie Diekstra inzake Haags gezinsdrama. S.l.: s.n., 4 mei 2006.