Motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering heeft als doel om gedragsverandering bij cliënten op gang te brengen. In de eerste fase staat het ontwikkelen van de motivatie van de cliënt om te veranderen centraal. De tweede fase richt zich op het versterken van de betrokkenheid bij veranderingen en op het ontwikkelen van een plan om de verandering te realiseren.

Er is nog geen onderzoek beschikbaar naar toepassing van deze methode binnen de sociale sector. Uit internationale effectonderzoeken op het terrein van de verslavingszorg en preventieve gezondheidszorg blijkt dat de methode positieve effecten heeft op motivatie en therapietrouw. Dat maakt het ook voor de sociale sector veelbelovend.

1. Beschrijving methode

Doel

Doel van de methode Motiverende gespreksvoering is het op gang brengen van gedragsverandering bij cliënten, via het ontwikkelen van de motivatie.

Doelgroep

De doelgroep van de methode bestaat uit cliënten die gedragsverandering overwegen of voor wie gedragsverandering kan bijdragen aan het behalen van doelen. De methode is oorspronkelijk ontwikkeld voor mensen met verslavingsproblemen, maar wordt steeds meer ook voor allerlei andere doelgroepen toegepast. In deze methodebeschrijving gaat het vooral om toepassing in de sociale sector, zoals bij activering, de aanpak van huiselijk geweld, de maatschappelijke opvang en het maatschappelijk werk.

Aanpak

De aanpak van Motiverende gespreksvoering is in twee fasen ingedeeld. In de eerste fase staat het ontwikkelen van de motivatie van de cliënt om te veranderen centraal. Dit wordt gedaan met behulp van verschillende gesprekstechnieken. Er is in deze fase vooral aandacht voor het verkennen van de ambivalentie van de cliënt (die aan de ene kant wel maar tegelijk ook níet wil veranderen) en het uitlokken van taal gericht op verandering bij de cliënt. Als de motivatie genoeg ontwikkeld is, gaat de hulpverlener over naar de tweede fase. De tweede fase richt zich op het versterken van de betrokkenheid bij veranderingen en op het ontwikkelen van een plan om de verandering te realiseren. De cliënt wordt door het stellen van vragen gestimuleerd zijn of haar eigen wensen en plannen te bedenken. Eén van de belangrijkste elementen is de coöperatieve aard van de relatie tussen hulpverlener en cliënt.

2. Samenvatting werkzame elementen

  • Voor het faciliteren van verandering is een cliëntgerichte interpersoonlijke relatie nodig die gebaseerd is op een coöperatieve houding van de hulpverlener, waarin empathie en ondersteuning centraal staat.
  • Een veranderingsproces bestaat uit verschillende fasen waarbij de hulpverlener moet aansluiten.
  • De prioriteit die mensen geven aan hun waarden is bepalend voor hun gedrag. Aandacht voor persoonlijke waarden van mensen versterkt de motivatie voor gedragsverandering, waar het huidige gedrag tegen die eigen waarden ingaat.
  • Motivatie wordt bovendien uiteengerafeld in drie elementen: het belang dat de cliënt hecht aan verandering, het vertrouwen dat hij heeft dat het gaat lukken en de gereedheid om op dit moment te gaan werken aan verandering.
  • De kracht waarmee iemand zelf voor verandering pleit, is sterk voorspellend voor gedragsverandering.
  • Professionals die motiverende gespreksvoering praktiseren, lokken meer verandertaal en minder weerstand uit bij cliënten, vergeleken met meer directieve of confronterende gespreksstijlen.
  • De betrokkenheid bij het daadwerkelijk veranderen wordt vergroot doordat het verander plan gebaseerd wordt op de eigen wensen en plannen van de cliënt.

3. Onderzoek

In de sociale sector wordt motiverende gespreksvoering regelmatig genoemd als gebruikte methode, maar het is onduidelijk in welke gevallen het om de hier beschreven methode gaat, om losse gesprekstechnieken of om varianten. Vrijwel alle instellingen voor verslavingszorg in Nederland trainen motiverende gespreksvoering als basisvaardigheid. Ook in de somatische gezondheidszorg wordt motiverende gespreksvoering steeds meer toegepast. Er is helaas nog geen onderzoek beschikbaar naar de praktijkervaringen van de professional of de cliënt met de methode.

Er zijn geen wetenschappelijke onderzoeken gevonden die directe of indirecte aanwijzingen leveren voor de effectiviteit van de methode bij toepassing in de sociale sector. Er zijn wel veel internationale onderzoeken naar effecten van motiverende gespreksvoering op het terrein van vooral de verslavingszorg en de preventieve gezondheidszorg. Uit deze onderzoeken blijkt onder meer dat motiverende gespreksvoering positieve effecten heeft op motivatie en therapietrouw. Dit maakt het een veelbelovende methode voor toepassing in de sociale sector.

4. Ontwikkelaar

G.M. Schippers
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Institute for Addiction Research (AIAR)
Overschiestraat 65
1062 XD Amsterdam
(020) 891 36 28
g.m.schippers@amc.uva.nl

Praktijkvoorbeeld

Er zijn geen praktijkvoorbeelden gevonden die betrekking hebben op de sociale sector. In het handboek (Miller et al., 2005) staat wel een casus beschreven van een cliënt van de verslavingszorg. In het handboek is het volledige gesprek weergegeven. Hieronder wordt de casus kort weergegeven, met enkele fragmenten uit het gesprek ter illustratie.

De beschreven casus betreft een 38-jarige fotograaf die bij de hulpverlening komt vanwege zijn drankgebruik. Hij was niet klaar om te stoppen met drinken en twijfelde zelfs of hij wel hulp nodig had. Hij had twee concrete aanleidingen om te komen. Bij een bezoek aan de huisarts vanwege maagklachten had deze aangegeven dat zowel de maagklachten als zijn korte geheugenstoornissen te maken hadden met overmatig drankgebruik. Tweede aanleiding was de reactie van zijn vrouw op de opmerking van de huisarts. Zij gaf aan zich ook zorgen te maken over zijn drankgebruik.

De hulpverlener start met te vragen naar de zorgen van de cliënt die met zijn drankgebruik te maken hebben. De cliënt geeft meteen aan te zijn gekomen vanwege de opmerkingen van de huisarts en van zijn vrouw, maar niet te weten of hij zich zelf wel ergens zorgen over maakt. De hulverlener vraagt door naar wat de cliënt zelf heeft gemerkt van zijn drankgebruik. Verzamelende samenvatting, waarin alle thema’s met verandertaal die zijn opgekomen, worden samengebracht: “Als u erbij stil staat, zijn u dus een paar dingen opgevallen. U bent in de loop van de jaren duidelijk meer gaan drinken en u weet dat u soms auto hebt gereden met te veel op. Uw vrouw maakt zich zorgen om u, zoals uw moeder zich zorgen maakte om uw vader, en uw dokter heeft tegen u gezegd dat het invloed heeft op uw gezondheid. U hebt gemerkt dat u net als uw vader heel wat kunt drinken zonder dat u dronken bent en u hebt problemen gehad met uw geheugen. U hebt een paar flinke katers gehad en u merkt dat u zich beter voelt als u ’s ochtends nog iets drinkt. Waarover maakt u zich de meeste zorgen?”

Deze vraag lokt meer verandertaal uit, maar ook de opmerking dat de cliënt zichzelf geen alcoholist vindt.

Reflectie van gevoelens, en een tweezijdige reflectie: ”Dat moet verwarrend voor u zijn, als u erover nadenkt. Aan de ene kant ziet u signalen die u waarschuwen dat u te veel drinkt, net als uw vader, en dat maakt u ongerust. Aan de andere kant past het beeld van een alcoholist niet op u.” Reactie van de cliënt, met erkenning van beide kanten van de ambivalentie: “Inderdaad. Ik bedoel: ik heb wel wat problemen, maar ik ben geen dronkenlap.” De hulpverlener vraagt de cliënt om een aantal vragenlijsten in te vullen. Daaruit komt het aantal glazen alcohol dat de cliënt per week drinkt en de hoeveelheid alcohol in zijn bloed. De cliënt schrikt van de hoeveelheden en ook van de uitslag dat hij symptomen van afhankelijkheid begint te vertonen.

De hulpverlener reflecteert en herkadert: “Dit is niet wat u verwachtte te horen. Ik begrijp dat het pijnlijk voor u is. Toch wil ik het in proportie zetten. Op al deze schalen komt u om en nabij uit in het overgangsgebied, grenswaarden. Het goede nieuws is dat u beseft wat er aan de hand is voordat al deze problemen uit de hand lopen. Mensen die ontdekken wat er speelt en er op tijd iets aan doen, kunnen blijvende schade voorkomen. Anderen wachten tot ze ernstige of onomkeerbare schade hebben opgelopen. U hebt niet gewacht. Het is net als bij zo veel andere problemen: hoe eerder je erbij bent, des te groter zijn je kansen om het anders te gaan doen en gezond te blijven.”

Vervolgens vraagt de hulpverlener expliciet naar mogelijke verandering, om te polsen hoe de cliënt hierover denkt: “Dus wat betekent dat voor uw drankgebruik? Wat moet er nu gebeuren?” De cliënt reageert hierop met twee mogelijkheden: “Ik denk dat ik iets moet doen aan mijn drankgebruik: of ik moet minderen, of ik moet ermee ophouden.”

De hulpverlener vraagt door naar de voorkeuren van de cliënt en vraagt ook naar de inschatting van de cliënt of hij dat zou kunnen en of hij er ondersteuning bij zou willen hebben.

De hulpverlener vraagt dan wat de cliënt gaat doen: “Wat denkt u dat u gaat doen?” De cliënt vraagt: “U hebt er verstand van. Wat zal ik doen?” De hulpverlener reageert zonder in de valkuil van deskundigheid te trappen en benadrukt zelfsturing: “Ik kan u een paar dingen vertellen waar anderen iets aan hebben gehad, maar u kent uzelf het best. Alles wat ik kan doen, is u op ideeën brengen. Misschien hebt u er wat aan, misschien ook niet. U bent degene die beslist wat er moet gebeuren. Hebt u behoefte aan een paar ideeën?”

De hulpverlener geeft aan dat hij cliënten kent die helemaal zijn gestopt en cliënten die alleen geminderd hebben. De cliënt vraagt expliciet naar de mening van de hulpverlener hierover. De hulpverlener geeft aan dat hij wel zijn mening kan geven, maar dat de cliënt zelf moet beslissen.

De hulpverlener vraagt door naar dingen die het lastig kunnen maken om te stoppen en naar manieren om daarmee om te gaan. Ook vraagt hij naar wat er zou gebeuren als de cliënt niet zou minderen of stoppen. Hierdoor wordt de motivatie van de cliënt versterkt. De hulpverlener neemt met de cliënt een aantal mogelijkheden door om het de cliënt makkelijker te maken te veranderen.

Dan geeft de hulpverlener een samenvatting van het plan: “Ik wil er graag zeker van zijn dat ik begrijp wat u gaat doen. U hebt besloten dat u de alcohol een tijdje wilt laten staan, tenminste drie maanden lang, en u gaat straks naar huis om het uw vrouw uit te leggen. U vindt het een goed idee om allebei terug te komen en de mogelijkheid te krijgen om met mij te bespreken hoe het met u gaat. U vindt het een prettig idee dat u in staat bent dit zelfstandig voor elkaar te krijgen, dus voorlopig wilt u geen beroep doen op andere vormen van ondersteuning. Toch zei u dat we als het niet lukt en u in de komende drie maanden toch weer gaat drinken, dat we het dan moesten hebben over een vorm van hulp. U komt aanstaande donderdag met uw vrouw terug, dus dan kunnen we dit plan met haar doornemen en daarna besluiten wat we vanaf dat moment zullen doen. Is dat wat u gaat doen?” Cliënt: “Ik geloof het wel.” Hulpverlener reflecteert de ambivalentie: “Dat klinkt nog een beetje terughoudend, wat ik ook wel begrijpelijk vind. Dit is een grote verandering voor u. Waar maakt u zich ten aanzien van dit plan zenuwachtig over? Heb ik iets gemist?” Cliënt: “Ik ben er niet echt ‘zenuwachtig’ over. Nee, het is prima. Ik zat alleen te denken aan de mooie tijden die ik heb beleefd.” Hulpverlener reflecteert: “En het is moeilijk omdat u die afweegt tegen uw gezondheid en uw gezin, en de mooie tijden die eraan komen. Het is moeilijk om los te laten.” Cliënt: “Maar ik moet wel.” Hulpverlener benadrukt de zelfsturing: “Nee, u hoeft niets. Er komt alleen iets van terecht als u kiest om dit te doen, als u het echt wilt. Is dit wat u wilt?” Cliënt: “Ja. Zeker wel.” Hulpverlener: “Dan zie ik u en uw vrouw donderdag.”