Logo Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

huiselijkgeweld.nl

Nieuws

    Publicaties

      Agenda

        Onderzoek naar aanleiding van twee calamiteiten in Zuid-Holland

        31-10-2016

        De Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzochten het handelen van organisaties en professionals die betrokken waren bij de hulpverlening aan twee gezinnen in de regio Zuid-Holland Zuid. De inspecties zijn van oordeel dat in beide gevallen sprake is van onvoldoende afstemming tussen de betrokken hulpverleners en dat deze onvoldoende aandacht hebben gehad voor de veiligheid van de kinderen in de gezinnen.

        Meldingen

        In beide gezinnen is in oktober 2015 onverwacht een kind overleden. Over beide gezinnen zijn meerdere meldingen gedaan bij Veilig Thuis, dat daarop hulpverlening van het Algemeen Maatschappelijk Werk inzette. Daarnaast verleenden de Jeugdgezondheidszorg, de Geestelijke Gezondheidszorg en de huisartsenpost zorg aan de kinderen en/of aan (één van) de ouders.

        Het onderzoek van de inspecties richtte zich op de kwaliteit van de hulpverlening vanaf 2014 tot aan het overlijden van de beide kinderen.

        Oordeel

        De inspecties zijn van oordeel dat bij de hulpverlening aan de beide gezinnen er tussen de hulpverleners onvoldoende duidelijkheid bestond over wie zicht hield op de veiligheid van de kinderen. Veilig Thuis had hierover onvoldoende concrete afspraken gemaakt.
        Verder hebben de professionals die hulp boden aan de ouder(s) onvoldoende ingeschat wat de problemen van de ouder(s) betekenden voor de veiligheid van de kinderen.

        Vervolg

        De inspecties achten verbetering nodig op de volgende punten:

        1. De samenwerking en afstemming tussen Veilig Thuis, het lokale veld en de gespecialiseerde zorg dient concreet te worden uitgewerkt. Vervolgens moet daarnaar worden gehandeld;
        2. Geestelijke Gezondheidszorginstellingen voor volwassenen en Yulius in het bijzonder moeten een volledige kindcheck uitvoeren. Dat wil zeggen dat men inschat wat de problemen van de volwassene(n) betekenen voor de veiligheid van de kinderen in het gezin. Bij signalen van onveiligheid moet men handelen volgens de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling;
        3. De huisartsenpost moet bij fysieke klachten, zoals blauwe plekken, door middel van een standaard vragenlijst kindermishandeling signaleren of uitsluiten;
        4. De instellingen Rivas en Careyn moeten bij hulpverlening aan volwassenen het belang van de kinderen in het gezin voorop stellen en actief informatie uitwisselen met samenwerkende instanties.

        Verbeterplan

        De inspecties verwachten van de betrokken instellingen dat zij binnen drie maanden een verbeterplan opstellen en dit ter goedkeuring voorleggen aan de inspecties. Inmiddels hebben de instellingen laten weten dat ze de afgelopen periode reeds verbeteringen binnen hun organisaties hebben doorgevoerd, die gericht zijn op de door de inspecties geconstateerde tekortkomingen. Tevens zijn instellingen met elkaar in overleg om de onderlinge samenwerking, verantwoordelijkheidsverdeling en gegevensuitwisseling te verbeteren. De inspecties zullen de verbeteringen volgen via het reguliere toezicht.

        Samenwerking gemeenten

        Gezien de verantwoordelijkheid van de gemeenten voor Veilig Thuis en de maatschappelijke zorg verwachten de inspecties dat de betrokken gemeenten Binnenmaas en Gorinchem de regie nemen om verbetering van de samenwerking tussen Veilig Thuis, het lokale veld en de gespecialiseerde zorg in de regio Zuid-Holland Zuid te realiseren.

        Voorts verwachten de inspecties dat de twee gemeenten samenwerking zoeken met de andere gemeenten in deze jeugdhulpregio. Voor algemene richtlijnen over de veiligheid van kinderen in kwetsbare gezinnen verwijzen de inspecties naar de factsheet Leren van calamiteiten.

        Downloads

        pdf-betandCasusonderzoek naar aanleiding van het overlijden van twee kinderen in Zuid-Holland Zuid (via www.inspectiejeugdzorg.nl)(pdf-stand, 342kB)