Logo Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

huiselijkgeweld.nl

Casusonderzoek Drenthe

27-05-2016

Onderzoek naar aanleiding van het overlijden van een kind

Op 8 juni 2015 overleed een 8-jarig meisje in Drenthe aan de gevolgen van een val uit een flatgebouw. Dit rapport gaat over de jaren 2012 tot 2015 voor het overlijden van het meisje. Wat was de kwaliteit van de geleverde hulpverlening? Rapport van de Inspectie Jeugdzorg, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Veiligheid en Justitie.

Belang kind niet voorop

De conclusie van het onderzoek is dat de betrokken organisaties en professionals over het algemeen gewerkt hebben volgens de toen geldende protocollen en afspraken. Dit was echter niet voldoende. De hulpverleners richtten hun focus vooral op de ouders.

Ondanks dat de hulpverlening is gestart vanuit een zorgmelding over het kind, hadden de betrokken hulpverleners het kind niet goed in beeld. Bovendien werd informatie onvoldoende gedeeld zowel binnen als tussen organisaties. De betrokken organisaties en professionals hebben het Verdrag inzake de Rechten van het Kind niet als leidend principe voor hun handelen gebruikt en dus het belang van het kind niet voorop gesteld bij het handelen, aldus de inspecties.

Verbeterpunten

De verbeterpunten die de Inspecties noemen, zijn:

  1. Altijd het kind zien en spreken
    Bij signalen van kindermishandeling en/of bij gezinsproblemen moeten hulpverleners niet alleen over maar ook altijd mét het kind in gesprek gaan en zorgen voor de informatie die nodig is voor een compleet beeld van de problematiek van het kind en diens omstandigheden.
  2. Duiden van de problematiek
    Bij zorgmeldingen over een kind dienen hulpverleners daar waar nodig problemen van ouders en kinderen te laten onderzoeken en te duiden door professionals.
  3. Concrete veiligheidsafspraken
    Veiligheidsafspraken moeten concreet geformuleerd zijn, alle partijen dienen over de afspraken geïnformeerd te worden en er moet vaststaan door wie, hoe en wanneer het nakomen van de afspraken gecontroleerd wordt.
  4. Patronen herkennen
    Hulpverleners dienen de problemen van kind en ouders multidisciplinair, gezamenlijk en in samenhang te beoordelen en op te pakken, waarbij wordt nagegaan of sprake is van een patroon.
  5. Een stap extra zetten
    Bij protocollen en richtlijnen moet altijd gelden: pas toe of leg uit waarom het anders moet. De inspecties verwachten dat hulpverleners de veiligheid of gezonde ontwikkeling van een kind altijd vooropstellen. Als daar aanleiding toe is moeten zij in het belang van het kind meer doen dan het protocol vraagt en een stap extra zetten.

De inspecties verwachten dat de instellingen die direct of indirect betrokken zijn bij de zorg voor het gezond en veilig opgroeien van kinderen deze punten gaan oppakken. Gezien de rol van de gemeente als verantwoordelijke voor de jeugdhulp en maatschappelijke zorg zal de gemeente hierin de regie nemen.

Download

externe linkCasusonderzoek Drenthe (via rijksoverheid.nl)


Landelijk Toezicht Jeugd: Inspectie Jeugdzorg, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Inspectie Veiligheid en Justitie. Casusonderzoek Drenthe. Onderzoek naar aanleiding van het overlijden van een kind. (2016). Utrecht: Inspectie Jeugdzorg.